Νέες οδηγίες για τη διαχείριση της δυσλιπιδαιμίας: Τι αλλάζει στον έλεγχο της LDL χοληστερόλης

Οι νέες οδηγίες μετατοπίζουν το επίκεντρο από τη θεραπεία στην έγκαιρη πρόληψη, υπογραμμίζοντας ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος διαμορφώνεται καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής και απαιτεί έγκαιρη παρέμβαση

Οι μόλις ανακοινωθείσες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση της δυσλιπιδαιμίας των American College of Cardiology/ American Heart Association συμπυκνώνουν τις τεκμηριωμένες συστάσεις για τη διαχείριση των δυσλιπιδαιμιών και αντικαθιστούν τις προηγούμενες οδηγίες του 2018. Δίνουν έμφαση στην έγκαιρη παρέμβαση μέσω αλλαγών στον τρόπο ζωής και φαρμακοθεραπείας σε συγκεκριμένους πληθυσμούς, στην ανάγκη για τακτικό έλεγχο λιπιδίων και στη σημασία της μέτρησης και της διαχείρισης της δυσλιπιδαιμίας καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου.

Εισάγουν έναν νέο υπολογιστή κινδύνου και εξετάσεις βιοδεικτών, που αναμένεται να βελτιώσουν την ακρίβεια και την εξατομίκευση της πρόληψης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Συνολικά, οι νέες αμερικανικές οδηγίες για τα λιπίδια αποτελούν ένα σημαντικό βήμα προς τα εμπρός στη διαχείριση της δυσλιπιδαιμίας, με στόχο τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και τη βελτίωση των αποτελεσμάτων για τους ασθενείς.

Το σημαντικότερο μήνυμα από τις νέες οδηγίες είναι ότι η πρόληψη της καρδιακής νόσου πρέπει να ξεκινά νωρίτερα. Η μέση τιμή της LDL χοληστερόλης κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου είναι ένας από τους ισχυρότερους προγνωστικούς δείκτες για το αν κάποιος θα εμφανίσει καρδιαγγειακό επεισόδιο. Αν περιμένουμε μέχρι τα 55 ή 60 έτη, μεγάλο μέρος της βλάβης έχει ήδη γίνει. Οι αρτηρίες έχουν ήδη πλάκες και είναι δύσκολο να αντιστραφεί το πρόβλημα.

Για ασθενείς στα 30 τους, οι γιατροί ενθαρρύνονται πλέον να χρησιμοποιούν τον νεότερο υπολογιστή κινδύνου PREVENT για εκτίμηση του 10ετούς και του 30ετούς κινδύνου ανάπτυξης αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου. Η εκτίμηση πλέον, όχι μόνο του 10ετούς, αλλά και του 30ετούς κινδύνου υποδηλώνει ότι πρόκειται για μια νόσο που εξελίσσεται σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Λαμβάνει υπόψη παράγοντες όπως ο δείκτης μάζας σώματος, τα επίπεδα χοληστερόλης και το κάπνισμα και υπολογίζει τον 10ετή κίνδυνο για άτομα 30–79 ετών και τον 30ετή κίνδυνο για άτομα 30–59 ετών.

Οι ενημερωμένες κατηγορίες 10ετούς κινδύνου είναι:

Χαμηλός: <3%

Οριακός: 3% έως <5%

Ενδιάμεσος: 5% έως <10%

Υψηλός: ≥10%

Βασικός άξονας των οδηγιών είναι η πρώιμη παρέμβαση μέσω αλλαγών στον τρόπο ζωής, ξεκινώντας από την παιδική ηλικία. Συνιστάται, επίσης, πρώιμη φαρμακοθεραπεία σε παιδιά και εφήβους με οικογενή υπερχοληστερολαιμία (FH), καθώς και σε νεαρούς ενήλικες με LDL ≥160 mg/dL ή ισχυρό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου.

Εκτός από τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, συνιστάται η χρήση του υπολογιζόμενου κινδύνου (PREVENT) για τη διαπίστωση της ανάγκης για υπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή για πρωτογενή πρόληψη σε ενήλικες 30–79 ετών. Η υπολιπιδαιμική κρίνεται λογική για ενήλικες με οριακό 10ετή κίνδυνο 3%–<5% και συνιστάται για όσους έχουν ενδιάμεσο κίνδυνο 5%–<10%, μετά από συζήτηση γιατρού – ασθενούς.

Αν και η βελτιστοποίηση του τρόπου ζωής αποτελεί το πρώτο βήμα για τη μείωση της χοληστερόλης, αναγνωρίζεται ότι αν οι τιμές λιπιδίων δεν βρίσκονται στο επιθυμητό εύρος μετά από ένα διάστημα αλλαγών, πρέπει να εξετάζεται η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής νωρίτερα απ’ ό,τι θα γινόταν πριν από 10 χρόνια. Χαμηλότερη LDL για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, όπως και χαμηλότερη αρτηριακή πίεση για μεγαλύτερο διάστημα, προσφέρει πολύ μεγαλύτερη προστασία από μελλοντικό έμφραγμα και εγκεφαλικό.

Οι νέες οδηγίες προσφέρουν μια πιο ακριβή, εξατομικευμένη και δίκαιη προσέγγιση στην πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων και επαναφέρουν σαφείς στόχους για την LDL χοληστερόλη:

Για τα περισσότερα άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου, ο στόχος είναι LDL <100 mg/dL

Για άτομα υψηλού κινδύνου, ο στόχος είναι LDL <70 mg/dL

Για ασθενείς με ήδη υπάρχουσα καρδιακή νόσο, ο στόχος είναι LDL <55 mg/dL

Οι νέες οδηγίες προτείνουν επίσης τη μέτρηση της απολιποπρωτεΐνης Β (apoB), μιας πρωτεΐνης που βρίσκεται στην επιφάνεια λιποπρωτεϊνών, όπως η LDL, που συμβάλλουν στην καρδιαγγειακή νόσο, αφού επιτευχθεί ο στόχος LDL για τον προσδιορισμό του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου και για την καθοδήγηση της υπολιπιδαιμικής αγωγής. Η μέτρησή της μπορεί να δώσει πιο καθαρή εικόνα κινδύνου σε άτομα με υψηλά τριγλυκερίδια, διαβήτη τύπου 2 ή καρδιο-νεφρο-μεταβολικό σύνδρομο.

Επίσης, για πρώτη φορά προτείνεται όλοι οι ενήλικες να κάνουν τουλάχιστον μία φορά μέτρηση λιποπρωτεΐνης(a). Η Lp(a) επηρεάζεται ελάχιστα από τη διατροφή και την άσκηση και καθορίζεται κυρίως γενετικά και δεν χρειάζεται επανάληψη της. Bρίσκεται αυξημένη στο 20% του πληθυσμού. Υψηλά επίπεδα Lp(a) συνδέονται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Επίπεδα >100 mg/dL διπλασιάζουν τον κίνδυνο, ενώ >200 mg/dL τον τετραπλασιάζουν.

Αν και δεν υπάρχουν διαθέσιμες θεραπείες για τη μείωση της Lp(a), η μέτρηση βοηθά στην καλύτερη συνολική εκτίμηση κινδύνου.

Η επιλεκτική χρήση της εκτίμησης ασβεστίου στεφανιαίων αρτηριών (CAC) με αξονική τομογραφία, χωρίς σκιαγραφικό συνιστάται για άνδρες άνδρες ≥40 ετών και γυναίκες ≥45 ετών που έχουν οριακό ή ενδιάμεσο 10ετή κίνδυνο. Η παρουσία οποιουδήποτε βαθμού ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες υποστηρίζει έναν στόχο LDL-C <100 mg/dL, ενώ όσο μεγαλύτερη είναι η ποσότητα ασβεστίου, τόσο χαμηλότερο πρέπει να είναι το επιθυμητό επίπεδο LDL-C.

Παρά τις αλλαγές στις οδηγίες, οι παράγοντες κινδύνου για καρδιακή νόσο παραμένουν οι ίδιοι: Χοληστερόλη, αρτηριακή πίεση, διαβήτης, κάπνισμα, παχυσαρκία. Οι άνθρωποι πρέπει να επικεντρωθούν στη αντιμετώπιση αυτών των παραγόντων και οι γιατροί, υπολογίζοντας τον εξατομικευμένο κίνδυνο για τον ασθενή τους, να συναποφασίσουν για την ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής.

ygeiamou