Πόρισμα για Τέμπη: Το χρονικό του δυστυχήματος, τα λάθη, οι δυσλειτουργίες του συστήματος και οι συστάσεις για άμεσες παρεμβάσεις

Τις αιτίες που οδήγησαν στο δυστύχημα των Τεμπών, όπου έχασαν τη ζωή τους 57 άνθρωποι, περιγράφει το 178 σελίδων πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, που δόθηκε στη δημοσιότητα.

Η έκθεση αναφέρεται σε μια αλυσίδα ανθρωπίνων λαθών, ελλείψεων και παραλείψεων αλλά και διαχρονικές παθογένειες σε επίπεδο σχεδιασμού και υποδομών.

Ειδικά για την πυρόσφαιρα που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση θεωρείται ότι οφείλεται σε άγνωστης προέλευσης καύσιμο, ενώ ο πρόεδρος του Οργανισμού δήλωσε πως δεν προκύπτει από την έρευνα κεντρικός σχεδιασμός ούτε πολιτική παρέμβαση για τη διαχείριση του χώρου και απόκρυψη στοιχείων.

Για πόρισμα που επιχειρεί μια «αξονική τομογραφία» στο σιδηροδρομικό δυστύχημα των Τεμπών, έκανε λόγο η επιτροπή διερεύνησης κατά την παρουσίασή του. Σκιαγραφείται, μεταξύ άλλων, το χρονικό της σύγκρουσης των τρένων, λάθη ανθρώπινων χειρισμών αλλά και συστημικά προβλήματα πίσω από αυτούς.

Η πυρόσφαιρα

Σε σχέση με την έκρηξη, οι ερευνητές, συγκρίνοντας τα στοιχεία κατέληξαν ότι είναι εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα και έκαναν λόγο για άγνωστη εύφλεκτη ουσία.

«Η πυρόσφαιρα που ήταν σε μεγάλο μέγεθος δευτερόλεπτα μετά το ατύχημα, δεν υπήρξε στοιχείο ότι ο εξοπλισμός συνέβαλε στην επέκταση της πυρόσφαιρας. Οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου» τόνισε οι ειδικοί.

Ο Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων ΕE Σιδηροδρόμων και μέλος της επιτροπής διερεύνησης, τόνισε: «Αυτό που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτά που επίσημα κουβαλούσε το τρένο δεν μπορούν να προκαλέσουν αυτή την πυρόσφαιρα».

Σύμφωνα με την εκτίμηση των ερευνητών από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.

Χώρος δυστυχήματος: Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση

Στο πόρισμα καταδεικνύεται και η εξάλειψη πολύτιμων στοιχείων από τον τόπο του δυστυχήματος, που θα συνέβαλαν καθοριστικά στη διερεύνηση, εξαιτίας της λανθασμένης επιχειρησιακής διαχείρισης του τόπου της τραγωδίας.

«Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Επιπλέον, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος και έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών» εξήγησε ο προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων, Αστέριος Αλεξάνδρου.

Ο κ. Accou ανέφερε: «Οι άνθρωποι έκαναν το καλύτερο που μπορούσαν, όμως δεν ήταν προετοιμασμένοι για ένα τέτοιο ατύχημα και πώς θα διασφαλίσουν τα τεκμήρια».

Ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου δήλωσε σε σε τηλεοπτική του συνέντευξη: «Όντως η διαχείριση του χώρου έγινε εντελώς λανθασμένα, από εκεί και πέρα η επιτροπή σε όλες τις ενέργειες και τις έρευνες διαπίστωσε φυσικά ότι χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία, δεν βρήκε η επιτροπή κάποιον περίφημο κεντρικό σχεδιαστή (…) που έκρυψε στοιχεία, κανένας δεν έχει καταθέσει κάτι τέτοιο. (…) Υπήρχες παντελής άγνοια στο πεδίο, δεν υπήρχε σχέδιο και πρωτόκολλο».

«Δεν βρήκα καμία ένδειξη πολιτικής παρέμβασης και όπως και το δήλωσα στην παρουσίαση δεν υπήρξε πολιτική παρέμβαση στο έργο μου» απάντησε σε ανάλογη ερώτηση.

Λάθος χειρισμοί

Ο σταθμάρχης Λάρισας, κατά τους ερευνητές, δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας για να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να αποχωρήσει από τον σταθμό Λάρισας, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα με αποτέλεσμα το κλειδί 118 να παραμείνει σε λάθος θέση.

Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή.

Ως προς τον μηχανοδηγό του τρένου, επισημάνθηκε οτι είναι μεγάλο μυστήριο γιατί δεν σταμάτησε όταν βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο. Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης. Ο μηχανοδηγός της επιβατικής, δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.

«Οι υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. (…) Σύμφωνα με στοιχεία, κατά μέσο όρο στην Ε.Ε. έχουν δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής, ενώ στην Ελλάδα «0,5 εργαζόμενος».

Το πόρισμα καταλήγει σε συστάσεις ασφαλείας προς όλους τους αρμόδιους φορείς για τον σιδηρόδρομο.