Διαδερμικός ενδοαρτηριακός εμβολισμός των ινομυωμάτων της μήτρας

Τα ινομυώματα της μήτρας είναι καλοήθη νεοπλάσματα που είναι πολύ συχνά στις γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, που μπορεί να εμφανιστούν μονήρη ή πολλαπλά και να μείνουν ασυμπτωματικά. Όταν όμως γίνουν συμπτωματικά, χρήζουν αντιμετώπισης, συντηρητικά ή χειρουργικά.

*Του Αδάμ Χατζηδάκη

Η χειρουργική εκτομή περιλαμβάνει την ολική υστερεκτομή ή σε περίπτωση υποβλεννογόνιων όγκων, την υστεροσκοπική εκτομή. Άλλες εναλλακτικές μέθοδοι θεραπείας των ινομυωμάτων της μήτρας είναι η ινομυωματεκτομή, η ινομυωματόλυση, η παρεγχυματική θερμοθεραπεία, και η φαρμακευτική ορμονοθεραπεία. Ο ενδαρτηριακός εμβολισμός χρησιμοποιείται τα τελευταία 30 χρόνια ως μία αποτελεσματική μέθοδος άμεσης θεραπείας της οξείας γυναικολογικής αιμορραγίας. Η τεχνική αυτή επεκτάθηκε τα τελευταία χρόνια και στην θεραπεία των καλοήθων ινομυωμάτων.
   

Υπάρχει αρκετή βιβλιογραφία που υποστηρίζει ότι η ύπαρξη ινομυωμάτων είναι αιτία υπογονιμότητας. Ενδοκοιλοτικά και ενδοτοιχωματικά ινομυώματα μπορούν να δράσουν με τέτοιο τρόπο ώστε να οδηγήσουν σε αλλαγή του σχήματος της κοιλότητας, αλλά αποτελέσματα μεγάλων σειρών εξωσωματικής γονιμοποίησης  οδηγούν περισσότερο στο συμπέρασμα, ότι τα ινομυώματα ενοχοποιούνται για αρνητική επίδραση στην γονιμότητα ακόμα και όταν η κοιλότητα εμφανίζεται φυσιολογική στην υστεροσκόπηση και στην υστερο-σαλπιγγογραφία, πιθανόν λόγω αλλαγών της αιματικής ροής στην μήτρα. Πάντως, και γυναίκες με σχετικά μεγάλα ινομυώματα μπορούν να συλλάβουν χωρίς δυσκολία. Προβλήματα εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της κύησης, με αυξημένο ποσοστό κινδύνου αποβολής κατά το πρώτο ή το δεύτερο τρίμηνο και με δυσκολίες λόγω εκφυλισμού των όγκων, που οδηγεί σε πόνο. Πρόωρος τοκετός είναι επίσης πιθανός, όπως και μηχανικές επιπλοκές στον τοκετό καθώς και αιμορραγία υστεροτοκίας. 
   

Ο ενδαρτηριακός εμβολισμός σαν εναλλακτική μέθοδος θεραπείας, επιτρέπει την διατήρηση της μήτρας. Αν και τα πρώτα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά, δεν υπάρχουν πολύ μακροχρόνια δεδομένα παρακολούθησης. Ενώ η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου έχει αποδειχθεί, πιστεύουμε ότι θα πρέπει να προτείνεται μόνο σε περιπτώσεις όπου τα ινομυώματα είναι συμπτωματικά και όπου θα προτείνετε η χειρουργική αντιμετώπιση. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τους περιορισμούς της μεθόδου. Γυναίκες που είναι υπογόνιμες ή που επιθυμούν να μείνουν έγκυες, πιθανόν να παρουσιάσουν μετεμβολικά προβλήματα. Για γυναίκες όμως που έχουν αντένδειξη χειρουργείου, που αρνούνται μετάγγιση (μάρτυρες Ιεχωβά), ή που είχαν προηγούμενο ανεπιτυχές χειρουργείο για τα ινομυώματα, η μέθοδος μπορεί να είναι μία εναλλακτική μορφή θεραπείας. Πάντως, οι ασθενείς πρέπει να γνωρίζουν ότι ορισμένες επιπλοκές της μεθόδου μπορεί να τις οδηγήσουν στο χειρουργείο. Καθαρές ενδείξεις για Εμβολισμό είναι πρώτον η παρουσία πολλαπλών ινομυωμάτων σε ασθενείς όπου έχει αποτύχει η ινομυωματεκτομή και δεύτερον, σε γυναίκες όπου η μόνη προτεινόμενη θεραπεία είναι η υστερεκτομή.

Το σημαντικά χαμηλότερο κόστος του εμβολισμού σε σύγκριση με την χειρουργική επέμβαση, δεν αποτελεί ακόμα αιτία ένδειξης.
Τα ακόλουθα αποτελούν πλήρεις αντενδείξεις για την διενέργεια του εμβολισμού:
-κάθε παρουσία τωρινής ή πρόσφατης φλεγμονής στην περιοχή του γεννητικού συστήματος
- ασθενείς που αρνούνται υστερεκτομή υπό οποιεσδήποτε προϋποθέσεις  
   

Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν τα πολύ μεγάλα καθώς και τα μισχωτά υποορογόνια ινομυώματα, που αμφότερα σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά επιπλοκών. Τα πάρα πολύ μεγάλα ινομυώματα ανταποκρίνονται λιγότερο καλά στον εμβολισμό. Έτσι όγκοι που το μέγεθος τους εκτείνεται πολύ άνωθεν του ομφαλού έχουν αμφίβολα αποτελέσματα.

Ο εμβολισμός θα πρέπει να πραγματοποιείται σε αίθουσα Αγγειογράφου με ειδικό και σύγχρονο μηχάνημα, που θα επιτρέπει ακτινοσκόπηση υπό διαφορετικές γωνίες, ώστε να μειώνεται η συνολική δόση της ακτινοβολίας.
   

Η οδός πρόσβασης είναι δια μέσου της κοινής μηριαίας αρτηρίας, συνήθως της δεξιάς, χωρίς να απαγορεύεται η αμφοτερόπλευρη πρόσβαση με καθετηριασμό της εκάστοτε έσω λαγονίου αρτηρίας από την αντίπλευρη μηριαία αρτηρία. Αφού εισέλθει ο καθετήρας στην έσω λαγόνιο αρτηρία, ένα οδηγό σύρμα καθοδηγείται εντός της αντίστοιχης μητριαίας αρτηρίας, επιτρέποντας την προώθηση του καθετήρα. Έλεγχος με τη βοήθεια εγχύσεων σκιαστικού μέσου, μας βοηθά να βεβαιωθούμε για την σωστή θέση του τελικού άκρου του καθετήρα. Περιορισμένες αγγειογραφικές λήψεις είναι επιβεβλημένες για την απεικόνιση της αγγείωσης του όγκου πριν ακολουθήσει ο εμβολισμός. Η ίδια τεχνική ακολουθείται αμέσως μετά και για την άλλη πλευρά. Αρκετοί επεμβατικοί ακτινολόγοι χρησιμοποιούν μικρο-καθετήρες μέσα από άλλους μεγαλύτερους, με σκοπό την μείωση του μεγέθους του εισερχόμενου ξένου σώματος στον αυλό του αγγείου. Έτσι πιθανόν μειώνεται ο αγγειακός σπασμός και βελτιώνεται η τεχνική επιτυχία.  
   

Οι μέχρι σήμερα δημοσιευμένες επιπλοκές του εμβολισμού καταδεικνύουν την πιθανότητα της εμφάνισης των επιπλοκών και όχι το ποσοστό εμφάνισης. Έχει αναφερθεί ένα ποσοστό 8,5% εμφάνισης επιπλοκών κατά τις 30 πρώτες μετεπεμβατικές μέρες, 1,25% εκ των οποίων ήταν σοβαρές. Αυτές μπορεί να είναι άμεσες ή καθυστερημένες.
   

Όπως και σε κάθε άλλη αγγειογραφική πράξη, η πρόκληση τοπικού ή οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος, θρόμβωσης και αγγειακού τραυματισμού είναι πιθανή επιπλοκή. Οι ασθενείς που προσέρχονται για εμβολισμό, δεν πάσχουν συνήθως από λοιπά αγγειακά προβλήματα και έτσι η πιθανότητα πρόκλησης τοιχωματικών βλαβών είναι μικρή. Μικρά βουβωνικά αιματώματα είναι συνήθως άνευ κλινικής σημασίας. Αλλεργικές αντιδράσεις στο σκιαστικό μέσο είναι σπάνιες και εφ’ όσον η νεφρική λειτουργία είναι καλή, δεν προκαλούνται προβλήματα με την συνολική ποσότητα  που χορηγείται. Σπασμός της μητριαίας αρτηρίας μπορεί να προκληθεί από το άκρο του καθετήρα και μπορεί να αντιμετωπιστεί με την χορήγηση ενός αγγειοδιασταλτικού φαρμάκου. Διαχωρισμός του τοιχώματος ή απόφραξη του αυλού του αγγείου μπορεί να καταστήσει αδύνατο τον εμβολισμό. Η παλινδρόμηση του εμβολικού υλικού σε άλλους αρτηριακούς κλάδους, αποφεύγεται με την σωστή και επαρκή τοποθέτηση του τελικού τμήματος του καθετήρα εντός του αγγείου ενδιαφέροντος. Το εμβολικό υλικό μπορεί όμως να εμβολίσει και φυσιολογικούς ιστούς και να οδηγήσει σε βλάβες του ενδομήτριου, ισχαιμία στον τράχηλο ή ακόμα και στις ωοθήκες. Κάθε μια ασθενής μπορεί να νοιώσει πόνο και ναυτία με τάση προς έμετο μετά τον εμβολισμό. Η χορήγηση αναλγητικών και άλλων αντιεμετικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων με συνοδό ενυδάτωση, βοηθά στην ύφεση ή πρόληψη των συμπτωμάτων.
   

Πιθανή είναι και η παραμονή των συμπτωμάτων αυτών για δύο ή περισσότερες εβδομάδες (μετεμβολικό σύνδρομο) και να απαιτηθεί περαιτέρω κατ’ οίκον θεραπεία. Μετά από μερικές μέρες, η ασθενής πιθανόν να υποφέρει από διακολπική απέκκριση άσηπτων υγρών, που μπορεί να κρατήσει για αρκετές εβδομάδες και μερικές φορές να συνοδεύεται και από αιμορραγία. Όταν οι όγκοι είναι πολύ μεγάλοι, η χρόνια αποβολή υγρών έχει την μορφή «κοτόσουπας», που μπορεί να επιμολυνθεί και έτσι πιθανόν να χρειαστεί αντιβιοτική αγωγή. Τέτοιας βαριάς μορφής αποβολή υγρών εμφανίζεται σε περίπου 7% των περιπτώσεων. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν συνιστάται η χρήση ενδοκολπικών ξένων σωμάτων (tampons). Παροδική ή και μόνιμη αμηνόρροια μπορεί να εμφανιστεί μετεμβολικά. Μόνιμη αμηνόρροια εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο από 1%, συχνότερα σε γυναίκες που βρίσκονται στην περι-εμμηνοπαυσιακή φάση.
   

Ο εμβολισμός των ινομυωμάτων έχει θέση σε γυναίκες με πολύ μεγάλα ινομυώματα που υποφέρουν είτε από υπογονιμότητα, είτε από επαναλαμβανόμενες αποβολές. Η θεραπεία έχει στόχο να μειώσει τον όγκο των ινομυωμάτων και έτσι να βελτιώσει τις πιθανότητες μίας επιτυχούς κύησης. Πρόσφατα αποτελέσματα έχουν καταδείξει την δυνατότητα αυτή της μεθόδου. Παρ’ όλα αυτά ο αριθμός των υγιών γεννήσεων μετά από εμβολισμό είναι πολύ μικρός. Οι ασθενείς που προσέρχονται για εμβολισμό για επανάκτηση γονιμότητας, θα πρέπει να ενημερώνονται για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της μεθόδου, όπως ο κίνδυνος βλάβης των ωοθηκών λόγω αρτηριακής ανεπάρκειας, επιμόλυνση που μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη των σαλπίγγων, και θάνατο. Εάν παρουσιαστούν προβλήματα τροφοδοσίας του πλακούντα (παρότι μέχρι τώρα δεν έχουν αναφερθεί) τότε υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου, πρόωρης γέννας και επακόλουθης αιμορραγίας, με μακροχρόνιες συνέπειες για το νεογνό. Γυναίκες που κυοφορούν μετά από εμβολισμό έχουν ρίσκο 17% για εμφάνιση ανώμαλης προβολής 28% για πρόωρο τοκετό, 58% για καισαρική τομή και επακόλουθη αιμορραγία.
   

Γι’ αυτό τον λόγο προτείνεται η διενέργεια του εμβολισμού μόνο σε περιπτώσεις μηνορραγίας, δυσμηνόρροιας και δυσπαρευνίας και για ύφεση συμπτωμάτων πίεσης του ουροποιητικού και γαστρεντερικού συστήματος. Γυναίκες που επιλέγουν τον εμβολισμό για τις ανωτέρω ενδείξεις αλλά επιθυμούν κύηση, θα πρέπει να ενημερώνονται, ότι τα αποτελέσματα σε σχέση με επακόλουθη εγκυμοσύνη είναι αβέβαια και ότι το βρέφος που πιθανόν να γεννηθεί πιθανόν να έχει προβλήματα ανάπτυξης. Η υπογονιμότητα και επαναλαμβανόμενες αποβολές δεν περιλαμβάνονται μέχρι σήμερα στις ενδείξεις για εμβολισμό, έως ότου μία ελεγχόμενη κλινική μελέτη με έγκριση από επιτροπή βιοηθικής, να αποδείξει το αντίθετο.

Εικόνα 1. Αξονική Αγγειογραφία κάτω κοιλιάς με απεικόνιση των αρτηριών. Οι αρτηρίες της μήτρας είναι αυξημένου μεγέθους λόγω Ινομυωμάτωσης. 

Εικόνα 2. Αναπαράσταση καθετηριασμού μητριαίας αρτηρίας με έγχυση σφαιριδίων εμβολισμού.

Εικόνα 3. Αναπαράσταση έγχυσης σφαιριδίων μέσω μικρο-καθετήρα εμβολισμού.

 
Aδάμ Xατζηδάκης
Καθηγητής Ακτινολογίας
Εργαστήριο Aκτινολογίας
Μονάδα Επεμβατικής Ακτινολογίας
Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ
Τηλ. 6944-513233
Ε-mail: [email protected]