Καρκίνος προστάτη – Πόσοι επιβιώνουν ακόμη και μετά την εμφάνιση μεταστατικής νόσου

Η μέση ηλικία διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη είναι τα 67 έτη. Η νόσος είναι δυνητικά ιάσιμη όταν ανιχνεύεται σε εντοπισμένο στάδιο, ενώ παρουσιάζει συχνά καλή ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή ακόμη και σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου. Ο ρυθμός εξέλιξης του όγκου ποικίλλει, κυμαινόμενος από βραδεία έως ταχεία ανάπτυξη. Επιπλέον, ένα ποσοστό ασθενών επιβιώνει για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, ακόμη και μετά την εμφάνιση μεταστατικής νόσου, ιδίως με εντόπιση στα οστά.

Κατά την περίοδο 2014–2020, το πενταετές ποσοστό σχετικής επιβίωσης για άνδρες στις Ηνωμένες Πολιτείες με τοπική ή περιφερειακή νόσο υπερέβαινε το 99%, ενώ για απομακρυσμένη (μεταστατική) νόσο ανερχόταν σε 37%. Η επιλογή θεραπευτικής στρατηγικής εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από την ηλικία του ασθενούς και την παρουσία συνοδών νοσημάτων, ενώ οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της κάθε θεραπείας οφείλουν να συνεκτιμώνται.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής (Νοσοκομείο Αλεξάνδρα) της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ Θεοδώρα Ψαλτοπούλου (Παθολόγος, Καθηγήτρια Θεραπευτικής-Επιδημιολογίας-Προληπτικής Ιατρικής), Δρ. Μαρία Καπαρέλου (Παθολόγος – Ογκολόγος), Παναγιώτα Ζαχαράκη (Βιολόγος) και Θάνος Δημόπουλος (τ. Πρύτανης ΕΚΠΑ, Καθηγητής Θεραπευτικής – Ογκολογίας – Αιματολογίας, Διευθυντής Θεραπευτικής Κλινικής) αναφέρουν ότι πολλοί ασθενείς -ειδικά εκείνοι με εντοπισμένους όγκους- μπορεί να αποβιώσουν από άλλες ασθένειες χωρίς να εκδηλώσουν ποτέ συμπτωματολογία ή λειτουργική έκπτωση εξαιτίας του νεοπλάσματος, ακόμη και εάν δεν υποβληθούν σε κάποια θεραπεία.

Εν μέρει, αυτά τα ευνοϊκά αποτελέσματα αποδίδονται στον εκτεταμένο προσυμπτωματικό έλεγχο μέσω της μέτρησης του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA), που επιτρέπει την ανίχνευση ασυμπτωματικών όγκων χαμηλής επιθετικότητας. O επιπολασμός των κλινικά βραδέως εξελισσόμενων όγκων σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 30% και 70%, σύμφωνα με δεδομένα από σειρές ατόμων που κατέληξαν από μη σχετιζόμενες αιτίες.

Επειδή οι διαγνωστικές μέθοδοι έχουν αλλάξει με την πάροδο του χρόνου, οποιαδήποτε ανάλυση της επιβίωσης μετά τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη και η σύγκριση των διαφόρων στρατηγικών θεραπείας περιπλέκεται από στοιχεία αυξανόμενης διάγνωσης μη θανατηφόρων όγκων.

Για παράδειγμα, μια πληθυσμιακή μελέτη στη Σουηδία έδειξε ότι, από το 1960 έως τα τέλη της δεκαετίας του 1980, πριν από τη χρήση του PSA ως εργαλείου προσυμπτωματικού ελέγχου, τα ποσοστά μακροχρόνιας σχετικής επιβίωσης μετά τη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη βελτιώθηκαν σημαντικά καθώς εισήχθησαν πιο ευαίσθητες μέθοδοι διάγνωσης Η χρήση του PSA στις Ηνωμένες Πολιτείες έχει οδηγήσει σε περαιτέρω αύξηση της διάγνωσης μη επιθετικών νεοπλασμάτων.

Ένα άλλο ζήτημα που περιπλέκει τις συγκρίσεις των αποτελεσμάτων μεταξύ μη ταυτόχρονων σειρών ασθενών είναι η πιθανότητα αλλαγών στα κριτήρια για την ιστολογική διάγνωση του καρκίνου του προστάτη.

Παγκοσμίως υπάρχουν διαφορετικές επιστημονικές αντιλήψεις σχετικά με την αξία του προσυμπτωματικού ελέγχου, την πλέον κατάλληλη σταδιοποίηση και την ιδανική θεραπεία για κάθε στάδιο της νόσου.

Τα εκτιμώμενα νέα περιστατικά και θάνατοι από καρκίνο του προστάτη στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2025 είναι:

• Νέα περιστατικά: 313.780

• Θάνατοι: 35.770

Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για τον καρκίνο του προστάτη είναι αμφιλεγόμενος. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα περισσότερα περιστατικά καρκίνου του προστάτη διαγιγνώσκονται λόγω προσυμπτωματικού ελέγχου, είτε με εξέταση αίματος για το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA), είτε λιγότερο συχνά, με δακτυλική εξέταση.

Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έχουν καταδείξει αντικρουόμενα αποτελέσματα, ενώ συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις δεν τεκμηριώνουν σαφώς ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος μειώνει τη θνησιμότητα από καρκίνο του προστάτη, ούτε ότι τα εν δυνάμει οφέλη υπερτερούν των πιθανών επιπλοκών.

Περισσότερο από το 95% των πρωτοπαθών καρκίνων του προστάτη είναι αδενοκαρκινώματα. Τα αδενοκαρκινώματα του προστάτη είναι συχνά πολυεστιακά και ετερογενή ως προς το πρότυπο διαφοροποίησής τους. Η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του προστάτη (PIN) – δηλαδή άτυπα επιθηλιακά κύτταρα μέσα σε αδένες με καλοήθη εμφάνιση – απαντάται συχνά σε συνδυασμό με το προστατικό αδενοκαρκίνωμα. Η PIN διακρίνεται σε χαμηλού και υψηλού βαθμού. Η μορφή υψηλού βαθμού ενδέχεται να αποτελεί πρόδρομο στάδιο του αδενοκαρκινώματος

Αρκετοί σπάνιοι όγκοι ευθύνονται για τις υπόλοιπες περιπτώσεις. Αυτές περιλαμβάνουν:

• Όγκοι μικρών κυττάρων (Small-cell tumors)

• Ενδολόβιοι ακινικοί καρκίνοι (Intralobular acinarcarcinomas)

• Πορογενείς καρκίνοι (Ductal carcinomas)

• Διαυγοκυτταρικοί τύπο καρκίνου (Clear cell carcinomas)

• Βλεννώδεις καρκίνοι (Mucinous carcinomas)

Το Gleason score χρησιμοποιείται για την ιστολογική ταξινόμηση του καρκίνου του προστάτη, βασισμένος σε δύο επικρατούντα πρότυπα διαφοροποίησης, με τιμές από 2 έως 10. Υψηλότεροι βαθμοί δείχνουν κακή διαφοροποίηση και χειρότερη πρόγνωση. Υπάρχει φαινόμενο «grade inflation» με την πάροδο του χρόνου, όπου δίνονται υψηλότεροι βαθμοί για ίδιες ιστολογικές εικόνες.

Διάφοροι μοριακοί δείκτες έχουν προταθεί (όπως Bcl-2, Ki67, TP53), αλλά κανείς δεν έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη.

Η διάγνωση γίνεται κυρίως με βιοψία διαμέσου του ορθού υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, ενώ μελετάται και η χρήση MRI για καθοδηγούμενες βιοψίες, που έχουν δείξει καλύτερη ακρίβεια στον εντοπισμό σημαντικών καρκίνων.

Η κλινική εικόνα συνήθως απουσιάζει λόγω έγκαιρης διάγνωσης από προσυμπτωματικό έλεγχο. Σε προχωρημένα στάδια, μπορεί να εμφανιστεί με συμπτώματα μεταστάσεων (οστικός πόνος ή παθολογικά κατάγματα).

Οι κύριοι προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν:

• Την έκταση της νόσου (με εντοπισμένους όγκους να έχουν άριστη πρόγνωση)

• Το βαθμό διαφοροποίησης (Gleason score)

• Την ηλικία και γενική κατάσταση του ασθενούς

• Τα επίπεδα PSA

• Τα επίπεδα όξινης φωσφατάσης (παλαιότερος δείκτης περιορισμένης διαγνωστικής αξίας)

• Τη χρήση προγνωστικών υποδειγμάτων (nomograms), τα οποία συνδυάζουν κλινικά και παθολογοανατομικά δεδομένα, με μεταβλητή ακρίβεια αναλόγως του κέντρου.

ygeiamou