Ασφαλιστικές κατά κλινικών για τα ακριβά νοσήλεια

Τον ελέφαντα στο δωμάτιο αποτελεί το υψηλό κόστος που πληρώνουν κάθε χρόνο οι ασφαλιστικές εταιρείες προς τα μεγάλα νοσηλευτήρια της χώρας. Αυτά είναι, σύμφωνα με τους εκπροσώπους της ασφαλιστικής αγοράς, υπεύθυνα για τις μεγάλες αυξήσεις στα ασφάλιστρα. Το παράδοξο είναι πως παρά τις αναπροσαρμογές των ασφαλίστρων, ο κλάδος ασφαλειών υγείας είναι ζημιογόνος.

Το πρόβλημα δεν εντοπίζεται μόνο στο μέσο κόστος νοσηλείας, αλλά κυρίως στο φαινόμενο της προκλητής ζήτησης στην οποία καταφεύγουν τα ιδιωτικά νοσοκομεία τη χώρας, εκτοξεύοντας, σύμφωνα με τις ασφαλιστικές εταιρείες, τις δαπάνες που χρεώνουν ακόμη και για απλές ασθένειες. Ασφαλιστές αναφέρουν περίπτωση απλής ορθοπεδικής επέμβασης άκρου χειρός που χρεώθηκε στην ασφαλιστική εταιρεία 1.280 ευρώ, όταν η ίδια επέμβαση σε ασθενή που δεν έχει συμβόλαιο υγείας χρεώνεται τα μισά.

Αντίστοιχα φαινόμενα παρατηρούνται και σε αρθροπλαστικές, όπου το κόστος πολλαπλασιάζεται με το πρόσχημα της χρήσης συσκευών ρομπότ, τα πλεονεκτήματα των οποίων ελέγχονται.

Κάθε ασφαλιστής έχει να αναφέρει πολλά περιστατικά όχι απλώς περιττών εξετάσεων σε σχέση με την πάθηση για την οποία μπήκε κάποιος ασφαλισμένος στο νοσοκομείο, αλλά ακόμη και περιττών χειρουργικών επεμβάσεων, όπως η περίπτωση έφηβης που γλίτωσε στο παρά πέντε το χειρουργείο για την αντιμετώπιση κύστης, η οποία θεραπεύθηκε με τη χρήση αντισυλληπτικών.

Στελέχη της αγοράς κάνουν λόγο ακόμη και για φαινόμενα επιλογής περιστατικών. Για παράδειγμα, ηλικιωμένος άνδρας χρειάστηκε ασθενοφόρο λόγω δύσπνοιας και το νοσοκομείο επικαλέστηκε έλλειψη κλινών για να αποφύγει τη νοσηλεία, αξιολογώντας προφανώς ότι το περιστατικό δεν χρήζει χειρουργικής επέμβασης που εξασφαλίζει στο νοσοκομείο υψηλότερο οικονομικό όφελος. Ανάλογες καταγγελίες κάνουν λόγο για πάρτι στα υλικά, τόσο στα αναλώσιμα όσο και σε αυτά που χρησιμοποιούνται σε επεμβάσεις, όπως τα ορθοπεδικά μοσχεύματα, στεντ κ.λπ., η τιμή των οποίων είναι ακόμη και 10πλάσια από άλλες ευρωπαϊκές χώρες, ενώ συνήθης είναι η πρακτική να κρατούν τα περιστατικά περισσότερες ημέρες με στόχο όχι μόνο τη χρέωση του κρεβατιού, αλλά και τη χρέωση έξτρα υλικών, όπως σύριγγες, θερμόμετρα, γάντια που χρεώνονται με το κομμάτι. Στην ασφαλιστική αγορά έχουν καταγραφεί περιστατικά όπου σε μια τριήμερη νοσηλεία χρεώθηκαν 30 σύριγγες.

Ζημίες από τον κλάδο υγείας

Μιλώντας πρόσφατα στην 6η Συνδιάσκεψη Ασφαλιστών, ο επικεφαλής της Επιτροπής Υγείας της Ενωσης Ασφαλιστικών Εταιρειών Ελλάδος και διευθύνων σύμβουλος της Interamerican Γιάννης Καντώρος υποστήριξε ότι «οι ασφαλιστικές εταιρείες χάνουμε 50-100 εκατ. ευρώ τον χρόνο στην υγεία και ακόμη και αν χρηματοδοτούμε το έλλειμμα αυτό από άλλους κλάδους γιατί αντιλαμβανόμαστε τον ρόλο μας, το σύστημα έχει πλέον φαληρίσει».

Στη διαπίστωση αυτή συμφώνησε μιλώντας στην ίδια εκδήλωση ο επικεφαλής του Ιατρικού Κέντρου Βασίλης Αποστολόπουλος, υπογραμμίζοντας από την πλευρά του ότι «το σημερινό μοντέλο συνεργασίας είναι ξοφλημένο μακροπρόθεσμα γιατί έχει βασιστεί σε πληθυσμιακά δεδομένα, σε κοστολογήσεις και παραχωρήσεις άλλων εποχών». Εκτός από τα μεγάλα ποσά που υποχρεούνται να πληρώνουν στο κράτος ως rebate και clawback κάθε χρόνο τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια, «ένα μνημονιακό κατάλοιπο που δημιουργεί στρεβλώσεις στην αγορά», ο κ. Αποστολόπουλος συνέδεσε το υψηλό κόστος των υπηρεσιών με τις επενδύσεις που πραγματοποιούν οι πάροχοι υγείας. «Εχουμε εκτόξευση του κόστους μας σε κάθε γραμμή, νοσηλευτικό προσωπικό δεν υπάρχει, οι μισθοί έχουν διπλασιαστεί και το Ιατρικό πρωτοπορεί στο brain gain» σημείωσε με έμφαση επιστρέφοντας την κριτική στις ασφαλιστικές εταιρείες που στέλνουν, όπως είπε, «περιστατικά στη διαιτησία με συνέπεια να συσσωρεύονται ληξιπρόθεσμα, τα οποία έχουν τεράστιο κόστος για την εταιρεία».

Σχολιάζοντας περιστατικά ιδιωτών που οι χρεώσεις είναι στο μισό αυτών που πληρώνουν οι ασφαλιστικές ο κ. Αποστολόπουλος τα απέδωσε σε ειδικές συμφωνίες – εξαιρέσεις που έχουν κάνει κάποιοι μεγαλογιατροί για χειρουργικά περιστατικά ιδιωτών που δεν έχουν ασφαλιστήριο συμβόλαιο και αφορούν αποκλειστικά την 3η θέση, η προβολή των οποίων μας κάνει «να χάνουμε το δάσος», υποστήριξε.

Ενιαίος έλεγχος δαπανών

Η πιο ενδεδειγμένη λύση για την αντιμετώπιση παρόμοιων φαινομένων είναι η υιοθέτηση και στον ιδιωτικό τομέα του συστήματος των Διαγνωστικά Ομοιογενών Ομάδων (Diagnostic-related group – DRGs), που σύμφωνα με εκπροσώπους των ασφαλιστικών εταιρειών «θα βοηθήσει στον καλύτερο έλεγχο των δαπανών υγείας, προωθώντας την αποτελεσματική χρήση των πόρων και μειώνοντας τα κίνητρα για περιττές ιατρικές πράξεις». Το σύστημα αναμένεται, σύμφωνα με τις ανακοινώσεις του υπουργού Υγείας Αδ. Γεωργιάδη, να γίνει υποχρεωτικό –σε περίπου δύο χρόνια από σήμερα– και στον ιδιωτικό τομέα, επιτυγχάνοντας κυρίως τη διαφάνεια στον κλάδο και την αποτροπή της προκλητής ζήτησης.

Ακόμη και αν αυτό γίνει πράξη, το πρόβλημα ωστόσο δεν εξαντλείται εκεί, αφού όσο καλά και πολλά νοσοκομεία να έχουμε, σημείωσε ο κ. Καντώρος, «αν δεν φροντίσουμε να υπάρξει πρωτοβάθμιος καλά οργανωμένος χώρος που θα αποτρέπει τις μη απαραίτητες νοσηλείες και τις εισόδους, δεν θα κάνουμε τίποτα». Η μεγάλη εικόνα, σύμφωνα με τον εμπορικό εκτελεστικό διευθυντή της Affidea στην Ελλάδα Θανάση Λοπατατζίδη, είναι ότι απουσιάζει «η τυποποίηση των υπηρεσιών διά μέσου εφαρμογής κλινικών πρωτοκόλλων, η αξιολόγηση και επαναξιολόγηση υποδομών και λειτουργών υγείας (ιατρών, φαρμακοποιών, νοσηλευτών, παραϊατρικού, διοικητικού προσωπικού κ.λπ.), η θεσμική δυνατότητα και τα κίνητρα επενδύσεων για τη δημιουργία μονάδων ημερήσιας νοσηλείας και ένα σύγχρονο σύστημα αποζημίωσης όπως αυτά της Βόρειας Ευρώπης και Αμερικής, που βασίζονται στην αξία. Δηλαδή ένα σύστημα που θα βασίζεται στη βελτίωση των κλινικών αποτελεσμάτων και της εμπειρίας των ασθενών και αντί για πληρωμές κατά πράξη και περίπτωση, να δίνει έμφαση στην ποιότητα και στην αξία που αποκομίζουν οι ασθενείς».

Προς το παρόν στο επίκεντρο του προβλήματος βρίσκεται η διαπραγματευτική ισχύς των μεγάλων νοσοκομείων της χώρας, με τους εκπροσώπους του κλάδου της ιδιωτικής ασφάλισης να αφήνουν σαφείς αιχμές για κατάχρησή της από τα νοσοκομεία λόγω της ολιγοπωλιακής διάρθρωσης της αντίστοιχης αγοράς. Την ύπαρξη ολιγοπωλίου στον κλάδο έχει επισημάνει σε δηλώσεις του και ο διοικητής της ΤτΕ Γιάννης Στουρνάρας, καλώντας την πολιτεία για τη λήψη μέτρων που θα άρουν τα εμπόδια δραστηριοποίησης στην αγορά και έχοντας με επιστολή του προς τους συναρμόδιους υπουργούς –Υγείας και Ανάπτυξης– προτείνει συγκεκριμένα μέτρα.

Η διαπραγματευτική ισχύς των παρόχων υγείας γιγαντώθηκε μετά τις διαδοχικές εξαγορές που πραγματοποίησε ο όμιλος Hellenic Healthcare που ελέγχεται από το επενδυτικό κεφάλαιο CVC. Τα τελευταία χρόνια εξαγόρασε τον όμιλο Υγεία, το πρώην ΙΑΣΩ General και το Metropolitan μέσω των οποίων ελέγχει με βάση τα στοιχεία της ICAP Grif το 34,5% στην αγορά των γενικών κλινικών, το 35% στην αγορά των μαιευτικών κλινικών και το 2,5% στην αγορά των διαγνωστικών κέντρων. Δεύτερο βασικό πόλο αποτελεί ο όμιλος του Ιατρικού Κέντρου που με βάση τα ίδια στοιχεία ελέγχει το 25,6% στην αγορά των γενικών κλινικών, ενώ με μικρότερα ποσοστά ακολουθούν το Ερρίκος Ντυνάν, ο όμιλος της Βιοϊατρικής, το Ιασώ, το Ιατρόπολις κ.ά. Το πρόβλημα επικεντρώνεται στην Αττική όπου συσσωρεύεται όχι μόνο η ζήτηση αλλά κυρίως η προσφορά, με έμφαση μάλιστα στα βόρεια προάστια της Αθήνας, όπου κυριαρχούν δύο όμιλοι.

Μιλώντας πρόσφατα στη συνδιάσκεψη ασφαλιστών, η γενική διευθύντρια της Επιτροπής Ανταγωνισμού Αθανασία Γαβαλά υποστήριξε, με αφορμή τα συμπεράσματα ενδιάμεσης κλαδικής έρευνας για την παροχή ιδιωτικών υπηρεσιών υγείας, ότι δεν έχουμε δεσπόζουσα θέση στην αγορά. Παραδέχθηκε όμως ότι «ο βαθμός ανταγωνισμού διαφοροποιείται ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή και αυτό είναι ένα σημείο που θέλουμε να εξετάσουμε πιο σοβαρά», όπως είπε. Η έρευνα της Επιτροπής Ανταγωνισμού, ενόψει της δημοσίευσης της τελικής έκθεσης, αναμένεται να εντατικοποιηθεί όπως προέκυψε από τις δηλώσεις του υπουργού Ανάπτυξης Τάκη Θεοδωρικάκου στο πλαίσιο της συζήτησης που έγινε την Παρασκευή στη Βουλή με αφορμή ερώτηση της βουλευτού του ΠΑΣΟΚ Μιλένας Αποστολάκη, αλλά γεγονός είναι ότι η δυνατότητα παρεμβάσεων σε μια ήδη σχηματοποιημένη αγορά είναι περιορισμένη.

Το πρόβλημα της αγοράς εντοπίζεται, σύμφωνα με τον κ. Καντώρο, στο γεγονός ότι απαιτούνται περισσότερες κλίνες στην Αττική και επενδύσεις τόσο από τους υφιστάμενους παίκτες όσο και από καινούργιους παίκτες, κάτι ωστόσο που προσκρούει στο υπάρχον θεσμικό πλαίσιο που δεν επιτρέπει την ίδρυση νέων μεγάλων μονάδων. Η δυσκολία έγκειται στο απαγορευτικό καθεστώς για την ίδρυση νέων κέντρων νοσηλείας με γενική νάρκωση –σήμερα επιτρέπεται μόνο με τοπική αναισθησία–, κάτι που θα δημιουργούσε τις προϋποθέσεις για νέες επενδύσεις στον κλάδο, όταν η σύγχρονη τεχνολογία επιτρέπει το 78% των επεμβάσεων να είναι με νοσηλεία μόλις μιας ημέρας. Η άποψη αυτή ενισχύεται και από την ενδιάμεση έκθεση της Επιτροπής Ανταγωνισμού, αφού όπως επισήμανε η κ. Γαβαλά, φαίνεται ότι «υπάρχουν στρεβλώσεις στον κλάδο υγείας όπως ρυθμιστικά εμπόδια εισόδου, πολύπλοκο και ασαφές πλαίσιο, χρονοβόρο σύστημα αξιολόγησης και έλλειψη κινήτρων».

Είναι γεγονός ότι παρά την προσέλκυση υψηλών επενδύσεων που προκάλεσε η είσοδος στην αγορά υγείας μεγάλων επενδυτικών κεφαλαίων, η δυναμικότητα του κλάδου σε όρους αριθμού κλινών παραμένει το 2022 στα επίπεδα του 2018 (14.570 κλίνες περίπου), καθώς τα επενδυόμενα κεφάλαια αξιοποιήθηκαν για τη συγκέντρωση του κλάδου που ενισχύθηκε μέσα από τις διαδοχικές εξαγορές των τελευταίων ετών.